給付編健康保険限度額適用認定申請
最終更新日:2021/10/18 (月)

健康保険限度額適用認定申請

「健康保険限度額適用認定証」を医療機関に提示することにより、1ヶ月、1医療機関ごとの窓口での支払いが自己負担限度額に抑えることができます。ただし、入院した際の食事代・差額ベッド代、保険適用外の治療(インプラント等)などは対象外です。

「健康保険限度額適用認定証」は、「健康保険限度額適用認定申請書」を当健康保険組合へ申請し、交付を受けてください。

尚、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けていない場合は、診療月から約3ヶ月後に当健康保険組合から高額療養費が支給されます。

[参照]限度額適用認定証について

(70歳未満)1ヶ月の自己負担限度額《表1》
適用区分 所得区分 本来の自己負担限度額 多数回該当※1
標準報酬月額83万円以上の方 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
標準報酬月額53万円~79万円の方 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額28万円~50万円の方 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下の方 57,600円 44,400円
住民税非課税の方 35,400円 24,600円
  • ※1 多数回該当者:同一世帯で直近12ヶ月の間に3回以上高額医療費の支給を受けている場合、4回目から適用される自己負担額
添付ファイル