健康保険組合は国の業務を代行する公法人であり、保険制度が不当不正に侵害される、また侵害の恐れがある場合は、健康保険法において保険給付の全部又は一部について制限を行なうことができます。
| 給付制限されるとき | 制限の内容 | 根拠法令 |
|---|---|---|
①故意の犯罪行為又は故意に病気やけが、死亡などの事故を起こしたとき |
給付の全部が支給されません ただし、埋葬料は支給されます |
法第116条 |
②闘争（けんか）、泥酔又は交通法規、法令違反などの著しい不行跡によって、事故を起こしたとき |
給付の全部、又は一部が支給されないことがあります | 法第117条 |
③監獄、留置所又は少年院等に拘禁、留置又は入院させられているとき |
埋葬料を除いては支給されません | 法第118条 |
④正当な理由がないのに療養に関する指示に従わなかったとき※ |
給付の一部が支給されないことがあります | 法第119条 |
⑤詐欺又は不正行為により保険給付を受け、又受けようとしたとき |
傷病手当金や出産手当金の全部又は一部が支給されないことがあります | 法第120条 |
⑥正当な理由がないのに、健康保険組合が行なう診断命令や文書提出の指示質問等に従わなかったとき |
給付の全部又は一部が支給されないことがあります | 法第121条 |
※療養の指示に従わない者（昭和26年5月保発第37号）