給付編保険給付についての調査ー1.調査表の種類
最終更新日:2021/10/18 (月)

保険給付についての調査

「健康保険法」第59条(文書の提出等)において、「保険給付に関して必要があると認められるときは保険給付を受ける者に対し、文書等の提出を求めることができる」とされています。

療養の給付について、必要に応じ被保険者の所属する事業所等を通じて各種調査を依頼することがありますが、これらの調査は全て受診者自身に関する照会です。医師や施術師に相談や記載の依頼をしないよう、また、受診者に事実をありのまま記載するよう指導をお願いします。

尚、正当な理由もなく期日までに回答がなかった場合は、保険給付の給付制限をすることがあります。(「給付制限」参照)

1.調査表の種類

①傷病(外傷)原因の調査

負傷した原因が第三者行為や業務上に起因する疑いがある場合(参照:第三者行為と保険給付)

②公費負担制度による該当者の照会

医療助成受療者と思われる場合

③接骨院・整骨院の保険診療についての受診照会

負傷した部位、施行の内容や日数を請求書と確認する場合

添付ファイル