健康保険では、病気やけがの治療は、医療サービスそのものの提供を受ける「現物給付」が原則となっています。しかし、やむを得ない事情により、療養の給付ができない場合に、例外的に被保険者が自費で診療を受け、後日、その費用を現金で支給する方法が認められています。これを療養費といいます。
なお、整骨院や接骨院で保険診療となる柔道整復師の施術を受けた場合には、被保険者は窓口で自己負担分のみを支払い、残りの健保負担分は、健保に直接請求が行われますので、被保険者は、申請の必要がありません。
療養費の支給は、次の要件を備え、当健康保険組合が認めたときに限って行われます。
具体的には次の場合が該当します。
| a | コルセットなどの装具類 療養上、必要と認められてコルセットなどの装具を装着したとき。ただし、装具には耐用年数があり、その年数内で破損等をしたときは修理扱いとなります。 |
|---|---|
| ｂ | 治療用眼鏡等 小児（9歳未満）の弱視、斜視、先天性白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズ（以下、「治療用眼鏡等」という）を装着したとき。再給付は前回の装着から5歳未満が1年以上、5歳以上9歳未満が2年以上経過している場合に対象となります。 |
| ｃ | 生血代 輸血を必要として親族以外から生血を輸血したとき。なお、保存血は現物給付となっています。 |
| ｄ | あんま・マッサージ、はり、きゅう 医師から同意書の交付を受け、あんま・マッサージ、はり・きゅう師の施術を受けたとき。但し、保険医の診療を受け、保険診療として認められる場合に限り支給対象となります。同意書の有効期間は6ヶ月（変形徒手矯正術については１ヶ月）のため、同意書に加療期間の記載がない場合や6ヶ月を超える記載がある場合でも、この期間を超えて施術を受ける場合は、改めて書面による医師の同意が必要です。 |
| e | 臍帯血、造血幹細胞の移送に要した費用 |
| f | 立替払い 就職や扶養認定間もない場合で保険証が交付される前に、やむを得ず自費で診療を受けたとき。なお、保険証不携帯のために自費で診療を受けた場合は、医療機関での精算を前提とし、精算の交渉をするも、医療機関から「いかなる理由であっても、精算に応じない」と回答された場合に限り、療養費として支給します。 |
| g | 接骨院・整骨院 外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲、捻挫、挫傷により接骨院や整骨院で柔道整復師の施術を受けたとき。ただし、骨折、脱臼については、応急手当をする場合を除いて診療中の医師の同意が必要です。 また、適正な柔道整復施術療養費の支給をするため診療内容の点検を外部業者（㈱大正オーディット健康保険事務センター）に委託していますので、受診者には委託先から照会状の送付や電話をさせて頂く場合もありますのでご協力願います。 |
| ｈ | 海外療養治療費（3-6参照） 海外で診療を受けたとき。 |
療養費として支給される額は、実際にその診療、手当て等にかかった費用の全額ではなく、その人が保険診療を受けた場合にかかる金額から自己負担分を差し引いた額を標準とします。（治療用の小児眼鏡・コンタクトレンズは給付額に上限あります。）
療養費、第二家族療養費の自己負担分は医療費と同じく、一部負担還元金、家族療養付加金の算定対象になります。
臍帯血、造血幹細胞の移送に要した費用については、移送費の算定方法に準じます。
診療と調剤を別にし、かつ月ごとに提出してください。※総合病院の場合は診療科ごと
［参照］医療費の立替払い・治療用装具を購入したとき
医師ではない柔道整復師が行う治療行為を「施術」といいます。医師による治療ではないため、接骨院や整骨院で保険証を使って柔道整復師の「施術」を受けることができる内容は限られています。保険証を使うことができない施術に対しては健保から健保負担分を支払うことはありませんので、注意が必要です。
［参照］柔道整復師の正しいかかり方