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被扶養者調査用 各種申請書(健保様式)・記入例一覧
  • 配付された申請書類の記入方法がわからない場合は、記入例を参照してください。
  • また、同封されていない申請書類の提出が必要な場合、もしくは、紛失した場合は、以下よりダウンロードしてご利用ください。
書類名 申請書 記入例 備考
給与・賞与支払(見込)証明書 申請書(PDF)
PDF
(98KB)

申請書(Word)
Word
(25KB)
●調査対象である被扶養者の給与・賞与収入を証明する場合
記入例
PDF(119KB)
●子の扶養で、被扶養者でない配偶者の給与・賞与収入を証明する場合
記入例
PDF(127KB)
以下の場合に提出が必要です。
●調査対象である被扶養者の証明 「直近6ヶ月分の給与・賞与明細コピーがないまたは全て提出できないとき」、「就職や契約変更したばかりで直近6ヶ月の実績がないとき」など
●被扶養者でない配偶者の証明 昨年途中〜当年の間に転職または休職(産休・育休)または復職した方
送金申告書 申請書(PDF)
PDF
(90KB)

申請書(Word)
Word
(25KB)
記入例
PDF(86KB)
自己都合で被扶養者と別居している場合に、送金証明書とあわせて提出が必要です。
生計費申告書 申請書(PDF)
PDF
(188KB)

申請書(Excel)
Excel
(94KB)
●毎月、認定対象者の生計費の実費を負担している場合(定額支援なし)
記入例
PDF(373KB)
●毎月、支援者全員が定額を認定対象者に支援している場合
記入例
PDF(360KB)
●毎月、認定対象者の生計費の実費負担と定額の支援をしている方がいる場合
記入例
PDF(381KB)
18歳以上(配偶者、4月1日時点で18歳〜23歳の学生の子を除く)は提出が必要です。
勤務証明書 申請書(PDF)
PDF
(90KB)

申請書(Excel)
Excel
(25KB)
記入例
PDF(106KB)
「雇用契約書の提出が必要なケースで、雇用契約書がない場合」、「給与・賞与見込額の証明が勤務先でできない場合」に提出が必要です。
休業証明書 申請書(PDF)
PDF
(66KB)

申請書(Word)
Word
(41KB)
記入例
PDF(74KB)
「勤務先を休業(産前産後休業・育児休業等)していて、被扶養者の現在の収入が休業前と著しく異なる場合」に提出が必要です。
※子の扶養における調査における、被扶養者でない配偶者の収入証明の提出については、「給与・賞与支払(見込)証明書が必要です。
退職証明書 申請書(PDF)
PDF
(74KB)

申請書(Word)
Word
(25KB)
記入例
PDF(86KB)
昨年1月1日以降に退職した場合、退職日のわかる証明書が必要です。
勤務先で退職証明書の様式がない場合に、ご利用ください。

※扶養から外す場合の申請書類は、こちらを参照してください。

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