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- 健康保険では自己負担額を支払うことで治療を受けることが出来ますが、重い病気にかかったり、手術を受けたりして治療費がかさむと自己負担も大きな金額になります。その負担を軽くするためにあるのが「高額療養費制度」です。
- 保険診療を受けた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が一定額（自己負担限度額）以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として給付されます。高額療養費には同一世帯の高額医療費を合算して給付される「合算高額療養費」や、1年間に4回以上高額医療費に該当する月があると更に自己負担限度額を軽減する措置（多数該当）もあります。
- 入院の場合、事前に健保に申請し、「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関に提出することにより、窓口での支払いを自己負担限度額までに止めることができるようになります。「高額医療費現物給付制度」は平成19年4月施行となっています。
自己負担限度額（差額ベッド代、入院時食事負担額等は対象になりません。）
◆70歳未満
一般 |
80,100円 + （かかった医療費の総額 - 267,000円）×1％
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300,000円の医療費の総額のとき、窓口負担（3割）90,000円
80,100 + （300,000 - 267,000） × 1％ ＝80,430円（自己負担限度額）
90,000 - 80,430 ＝9,570円 ←高額療養費
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上位所得者※ |
150,000円 + （かかった医療費の総額 - 500,000円） × 1％ |
低所得者※ |
35,400円 |
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※上位所得者とは被保険者（本人）の標準報酬月額が530,000円（31等級）以上の人
※低所得者とは住民税非課税世帯に属する人
◆70歳〜75歳未満（高齢受給者）（後期高齢者医療制度の医療受給対象者を除く）
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個人ごと（外来のみ） |
世帯ごと（外来・入院とも） |
一般 |
12,000円 |
44,400円 |
現役並み
所得者 |
44,400円 |
80,100円 + （医療費 - 267,000円）× 1％
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低所得者 |
8,000円 |
24,600円（住民税非課税世帯）
15,000円（さらに一定基準に満たない方等）
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※入院、在宅末期医療総合診療の場合は、自己負担限度額以上の支払いはありません。
●高額療養費
提出書類 |
健保で算出するため不要 |
支給条件 |
1人、1ヶ月、1医療機関（入院・外来・歯科別、外来の診療料が違う場合は個別扱い）で支払った窓口負担の医療費が自己負担限度額を越えた場合は後日健保から払い戻されます。 |
給付金 |
自己負担限度額を超えた額
※高額医療費と一部負担還元金等（家族療養付加金・合算高額医療費）とが自動計算されて給付金として支給されます。
※郵便はがきでお知らせしている「医療費・保険給付金の明細」の支給額に付加給付金と合算され表記されます。 |
給付時期 |
受診した月から約3ヶ月後（病院からの請求をもとに計算するため4ヶ月以上かかることもあります）の給与支給日に支給されます。任意継続被保険者は4ヶ月目の10日頃に保険料引落し口座に振り込まれます。 |
注意事項 |
・計算期間は月の1日から末日まで。
・入院時の差額ベット代などの保険対象外や食費の自己負担分は対象外です。 |
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高額療養費には以下に該当する場合に自己負担を軽減する措置があります。
１．世帯合算の場合（合算高額療養費）
- 同一世帯で1ヶ月に支払った金額が21,000円以上の受診者が2人以上になり、これらを合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を「合算高額療養費」として給付します。
- 同一人が1ヶ月にに2つ以上の複数の医療機関（診療科）にかかり、それぞれで支払った額が1件あたり21,000円以上になり、これらを合算して自己負担限度額を超えた場合にも「合算高額療養費」として給付されます。
２．多数該当の場合
高額療養費が1年間に4回以上発生した世帯には、4回目から自己負担限度額が下記のように軽減されます。
一般 |
44,400円 |
上位所得者 |
83,400円 |
低所得者 |
24,600円 |
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- 上位所得者とは被保険者（本人）の標準報酬月額が530,000円（31等級）以上の人
- 低所得者とは住民税非課税世帯に属する人
３．特定疾患の場合
人工透析を必要とする慢性腎不全患者及び、血友病抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群 |
レセプト1件 10,000円※超えた分 |
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- 人工腎臓を実施している慢性腎不全患者で上位所得者
（標準報酬530,000円（31等級）以上）の方は20,000円
高額療養費は健保で算出してお支払しますが、以下の制度を利用したい場合は手続きをする必要があります。
●高額医療費現物給付制度･･･窓口での支払いを自己負担額までにしたい場合
- 入院に係る高額医療費について、1医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにする制度です。
- この制度を利用するには、事前に被保険者が申請をし「自己負担限度額認定証」の交付を受け、医療機関窓口に提出する必要があります。
提出書類 |
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申請ルート |
被保険者→事業所社会保険担当者→健保
※任意継続者は健保へ直接申請してください。 |
対象者 |
入院により自己負担限度額を超す高額療養費が発生すると見込まれる70歳未満の被保険者・被扶養者 |
方法 |
申請により、健保から発行された「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示してすると、高額療養費の現物給付を受けることができます。窓口では自己負担限度額のみの支払いになります。
「限度額適用認定証」の有効期間は、特にご指定がない限り、原則3ヶ月間としています。3ヶ月間以上かかってしまう場合は、再申請をお願いいたします。 |
注意事項 |
この制度を利用しなくても3ヶ月後に健保から高額療養費と付加給付費が支給されます |
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●高額医療費資金貸付・・・給付されるまでの間の貸付を希望する場合
- 高額療養費現物給付を申請しない場合、高額医療費が発生し、健保からの高額医療費給付金の支給を受けるまでに3ヶ月ほどかかります。
- その間の資金に困窮したときは健保より無利子で貸付しています。
提出書類 |
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高額医療費資金貸付申込書
（医療機関等からの療養に要する費用の内訳のある請求書又は領収書を添付。） |
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| ・ |
医療費請求書 |
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| ・ |
健康保険高額療養費受領委任状 |
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申請ルート |
被保険者→事業所社会保険担当者→健保 |
対象者 |
１．被保険者
２．高額療養費の支給を受ける見込みがある
３．その療養に要する費用について医療機関などから請求を受けた者 |
貸付金額 |
１．高額療養費が支給される額の80％
２．1,000円未満切捨
３．無利子 |
貸付期間 |
高額療養費が支給される日までの間 |
貸付方法 |
申請者指定金融機関振込 |
貸付金の清算 |
給付金の支給時に清算 |
| 注意事項 |
上記の提出書類を提出する際に、必ず「医療機関等からの療養に要する費用の内訳のある請求書又は領収書」を添付してください。 |
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●高額医療・高額介護計算制度
- 医療保険と介護保険の自己負担額が高額になったときの負担を軽減するため、医療保険制度で高額療養費の対象になった世帯に介護保険の受給者がいる場合に、両者の自己負担額を合算できるようになります。
- 自己負担限度額は年額で定められ、限度額を超えた分が高額介護合算療養費として支給されることになります。
《高額介護合算療養費の自己負担限度額》（年額）
| 所得区分 |
70歳未満 |
70歳〜74歳 |
上位所得者
（現役並み所得者） |
126万円（168万円） |
67万円（89万円） |
| 一般 |
67万円（89万円） |
56万円（75万円） |
| 低所得者II |
34万円（45万円） |
31万円（41万円） |
| 低所得者I |
34万円（45万円） |
19万円（25万円） |
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※上記（ ）内の自己負担限度額は、施行初年度の経過措置として、平成20年4月1日から平成21年7月31日までの16ヶ月間として再計算した平成20年限定の額です。
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